(از سال 1950، تیمارستان های دولتی در امریکا به تدریج تعطیل شدند و جای خود را به دارو درمانی دادند)

 طبق یک نظریه مشهور، تعطیلی تیمارستان های دولتی رابطه مستقیم با افزایش حبس و زندانی شدن بیماران روحی روانی دارد، اما واقعیت فراتر از این نظریه است. در آمریکا، در اکثر مواقع جوابگوی تماس اورژانسی فردی که در اثر اختلالات روانی نیاز به کمک دارد (تماس با 911)، یک مجری قانون است تا یک تراپیست، مددکار اجتماعی و یا یک روانپزشک، و افسران پلیس برای مواجهه با این شرایط آموزش کافی ندیده اند. و نکته اینجاست، در حالی که حق بستری شدن بیماران بر خلاف میل شخصیشان به شدت توسط قوانین مدنی محافظت می شود، دستگیر کردن آن ها بسیار ساده است.

به همین دلیل، برخورد قهری و حبس بیماران به طرز فزاینده ای جایگزین مراقبت‌های بهداشتی و روانی به ویژه در اقشار کم درآمد و رنگین پوست‌ها شده است. در بسیاری از زندان‌ها، با وجود کاهش تعداد زندانیان به طور کلی، درصد بیماران دچار اختلالات روانی رو به افزایش است. امروزه، بیش از یک سوم زندانیان در سراسر آمریکا به عنوان بیماران روحی روانی تشخیص داده شده اند. در حقیقت زمانی که سیستم عدالت قضایی جایگزین خدمات بهداشت روان شود، نباید منتظر نتایج خوبی باشیم. یک پایگاه اطلاعاتی در روزنامه واشنگتن پست اعلام کرد که تقریبا هدف یک چهارم تیراندازی‌های مرگبار پلیس، یک بیمار دارای اختلالات روانی است.

اگر شما سری به زندان‌ها بزنید متوجه خواهید شد که مراقبت‌های بهداشت روانی در نظر گرفته شده برای افراد زندانی اصلا خوب و کافی نیست. درصد خودکشی به طرز نگران کننده‌ای افزایش یافته و افراد زیادی از مشکلات روحی رنج می‌برند. ما برای رفع این مشکل ابتدا باید بررسی کنیم که در چه شرایطی قرار داریم.

یکی تحقیقات علت این مشکل را تعطیلی تیمارستان‌ها اعلام کرده و معتقد است که تخلیه بیمارستان‌های روانپزشکی دولتی که از دهه 1950 شروع شده، علت اصلی بروز این اتفاقات است. در حقیقت، از زمانی که تیمارستان‌ها شروع به تعطیلی کردند، اوضاع بدتر شد. بیماران مرخص می‌شدند در حالی که مکانی برای مراقبت‌های روانپزشکی برای آن‌ها وجود نداشت. همین مسئله باعث شد آن‌ها به جامعه بازگردند و به تدریج دست به جنایات مختلف بزنند و در نهایت دستگیر شوند. در نتیجه، این موارد دست به دست هم دادند تا زندان‌ها به تیمارستان تبدیل شوند. این نظریه در دهه 1930 توسط یک روانپزشک انگلیسی به نام لیونل پنروز(Lionel Penrose) مطرح شد. او معتقد بود که بین تعداد زندانیان در زندان‌ها و و افرادی که در تیمارستان‌ها بستری هستند، رابطه معکوس وجود دارد. امروزه دانشمندان و مورخان “فرضیه پنروز” را تا حد زیادی ساده انگاری این مشکل تلقی می‌کنند. واقعیت خیلی پیچیده ‌تر از این فرضیه است.

اولین بیمارستان روانپزشکی در سال  1773 تاسیس شد اما تعداد تیمارستان‌ها تا اواسط دهه 1800 بسیار کم بود. در سال 1841 یک معلم بازنشسته به نام دوروتی دیکس(Dorothea Dix) برای تدریس کتاب مقدس به زندان ماساچوست رفت. او شاهد این موضوع بود که این زندان پر از بیماران روحی روانی است و این افراد در شرایط وحشتناکی زندگی می‌کنند. او از دیدن این شرایط وحشت زده شد. بعد از این ماجرا، دوروتی به سراسر کشور سفر کرد و متوجه شد که همین شرایط مشابه در زندان‌های دیگر نیز وجود دارد. زندانیان در قفس، کمد، زیر زمین، طویله و آغل نگهداری می‌شدند!
پس از آن دوروتی در نامه‌ای به دیوان عالی ماساچوست نوشت: “بیماران روحی روانی زنجیر شده‌اند. آن‌ها لباس ندارند و با میله کتک می‌خورند به همین دلیل مجبور می‌شوند که از بقیه اطاعت کنند!” دوروتی ایالت‌های مختلف را متقاعد کرد تا تیمارستان بسازند و همین باعث شد تا بیش از سی موسسه تاسیس شود یا توسعه یابد. بسیاری از تیمارستان‌ها در دهه‌ های بعدی ساخته شدند. سال 1955 تعداد این مراکز به اوج خود رسید‌ و تقریباً نیم میلیون بیمار روانی در مراکز روانپزشکی دولتی زندگی می‌کردند.

این مکان‌ها به گونه‌ای طراحی شدند که از امنیت بالا و تجهیزات درمانی برخوردار باشند. بنابراین در این مراکز کیفیت زندگی بیماران روحی و روانی تقریبا خوب بود. البته در برخی موارد کمبودهایی هم وجود داشت. برخی از تیمارستان‌های مستقل اجازه دادند بیماران شاغل شوند و این امکان را به وجود آوردند که آن‌ها بتوانند به صورت محدود تولیدات کشاورزی داشته باشند و در خشکشویی و نانوایی کار کنند.

اما هرچه تعداد بیماران در این موسسات بیشتر می‌شد، امکانات کاهش می‌یافت و کارکنان برای تأمین نیازهای اولیه بیماران هم به مشکل بر می خوردند. به عنوان مثال زمانی که یک بیمارستان روانپزشکی عمومی در ورکستر ماساچوست (Worcester, Massachusetts) افتتاح شد، ابتدا 120 تخت داشت. سیزده سال بعد تعداد تخت‌ها تقریباً به  400 عدد رسید. همزمانی این  موضوع با جنگ جهانی دوم باعث افزایش مشکلات شد چرا که بسیاری از پزشکان و پرسنل درمان به خدمت اعزام شدند و تیمارستان ها به شکل خطرناکی با پرسنل کمی اداره می شدند.

به دلیل کمبود کادر درمان و امکانات کافی، شرایط این مراکز بسیار شبیه وضعیت زندان‌ها شد و این شروعی بود بر پایان کار بیمارستان های روانپزشکی دولتی. البته عوامل دیگری نیز در سریع تر شدن این تعطیلی‌ها دخیل بودند. در سال 1954 سازمان غذا و دارو آمریکا (FDA)  استفاده از داروی ضد روان پریشی کلرپرومازین (chlorpromazine) را تایید کرد که با نام تجاری تورازین (Thorazine) نیز شناخته می‌شد. کلرپرومازین برای درمان بیماری‌های روانی مانند اسکیزوفرنی و اختلال دو قطبی کاربرد داشت. این داروی ضد روان پریشی با کمک کمپین‌های تجاری بزرگ به دارویی پرفروش تبدیل شد و نشان داد که بیماری‌های روحی و روانی قابل درمان هستند. علاوه بر این دیگر لازم نبود که بیماران در بیمارستان‌های روانپزشکی بمانند زیرا دیگر احتیاجی به مراقبت‌های ویژه نداشتند.

تقریباً یک دهه بعد جان اف کندی رئیس جمهور آمریکا، لایحه‌ی ساخت مراکز مخصوص عقب ماندگی ذهنی و مراکز بهداشتی درمانی جامعه را امضا کرد. ( ظاهرا آخرین لایحه‌ای بود که توسط کندی امضا شد.) او همچنین اعلام کرد: ” بر طبق قانون شماره 1936 مراکز بهداشت روان “custodial mental institutions”  جایگزین انجمن های بهداشت روانی community mental-health centers  که از بیماران مراقبت می‌کنند خواهند شد. این شرایط به بیماران اجازه خواهد داد تا بتوانند زندگی کنند و مراقبت‌های روانپزشکی را نیز دریافت کنند.

در سال 1965 مدیکید (Medicaid) که یک برنامه بیمه مشترک ملی و ایالتی است، خدمات پزشکی خود را برای مراقبت از بیماران سرپایی نسبت به بیماران بستری افزایش داد. در یکی از بخش‌های اصلی قانون مدیکید مقرر شد که دولت فدرال هزینه مراقبت‌های بستری در بیمارستان‌های روانپزشکی را پرداخت نکند. این قانون باعث شد تا امکانات دولتی گران و پرهزینه از دسترس بیماران خارج شود.

در حقیقت، در این شرایط تنها تعداد کمی از مراکز بهداشت روان توانستند خدمات مفیدی به بیماران ارائه کنند. تورازین که در ابتدا همه آن را به عنوان یک داروی معجزه گر می‌شناختند خیلی زود به عنوان دارویی که عوارض جانبی خطرناکی دارد، معرفی شد. همچنین افراد زیادی به این نتیجه رسیدند که درمان بیماری روانی خیلی سخت و پیچیده است و بیماری‌هایی مثل اختلال دو قطبی و اسکیزوفرنی را نمی‌توان با یک رژیم دارویی ساده و تزریق آنتی بیوتیک درمان کرد. مدیکید (Medicaid) که هم اکنون بزرگترین بیمه خدمات بهداشت روان در کشور را ارائه می ‌دهد، پوشش خود را به شدت برای بیماران روانی که نیاز به بستری شدن دارند کاهش داد. بنابراین رویای موفقیت انجمن های بهداشت روانی community mental-health centers تا حد زیادی شکست خورد.

قطعا همه‌ی ما دوست داشتیم که تیمارستان‌های دولتی هرگز تعطیل نمی‌شدند. چون وجود این مراکز باعث می‌شد تا تعداد بیماران روانی در زندان‌ها بسیار کمتر شود. این آمار به خوبی این موضوع را نشان می‌دهد: در سال 1955 بیش از نیم میلیون نفر در تیمارستان‌ها زندگی می‌کردند اما در اواسط دهه ی 1980 تعداد آن‌ها به تقریبا صد هزار نفر کاهش یافت. (در حال حاضر تعداد افرادی که طولانی مدت در مراکز درمانی روانپزشکی بستری هستند، به طور چشمگیری کاهش یافته است.) نکته قابل توجه اینجاست که با کاهش جمعیت بیماران روانی تعداد افراد زندانی افزایش یافت.

نظریه‌ی تعطیلی تیمارستان‌ها در ابتدا موضوع جالبی بود، زیرا به یک راه حل واضح اشاره می‌کرد: اگر کمبود طولانی مدت تخت برای بیماران بستری باعث شود تا بسیاری از آن‌ها به زندان بروند، پس احتمالاً ساخت بیمارستان‌های بیش‌تر و مراکز بهداشت روان جامعه می تواند به حل مسئله کمک کند.اما با بررسی دقیق تر متوجه می‌شویم که این نظریه کاربردی ندارد. اینگونه نیست که بیماران روحی روانی به علت تعطیل  شدن تیمارستان های دولتی ناگهان به خیابان آمده و دست به جنایت بزنند. حتی در سال 1950، فقط حدود یک سوم بیماران روانی در بیمارستان های روانپزشکی و بخش‌های دیگر بودند و  بیش از نیمی از آن‌ها با خانواده و یا به تنهایی زندگی می‌کردند.

بعلاوه در گذشته بیشتر زندانی‌هایی که مشکلات روحی و روانی داشتند، به احتمال زیاد هیچ وقت به بیمارستان‌های روانپزشکی مراجعه نکرده بودند. بیماران روحی و روانی که در بیمارستان‌های دولتی زندگی می‌کردند، بیشتر شامل سفیدپوست‌ها و میانسال‌ها می‌شدند و در آن‌جا هم مردان و زنان را کاملا از هم تفکیک می‌کردند. امروزه جمعیت زندان‌ها را عمدتا جوانان و مردان تشکیل می‌دهند و همه زندانیان سفید نیستند. (بیش از نیمی از جمعیت زندان‌های ایالات متحده رنگین پوست هستند.) یک گزارش نشان می‌دهد که تعطیل کردن مراکز روانپزشکی دولتی جمعیت زندانیان را فقط حدود 10 درصد افزایش  داده است.

سوال اینجاست، پس چه مساله ای باعث افزایش بی سابقه بیماران روانی در زندان ها و بازداشت گاه ها شده است؟.

در ژوئیه 1971 در یک کنفرانس مطبوعاتی، ریچارد نیکسون رئیس جمهور وقت، علیه مواد مخدراعلام جنگ کرد و ضمن معرفی “سو مصرف مواد مخدر” به عنوان دشمن شماره یک جامعه آمریکا، زمینه را برای سیاست‌های سختگیرانه فراهم کرد. این قوانین که شامل مجازات برای حمل داروهای غیرقانونی و سایر جرایم مربوط به مواد مخدر می‌شد، بر زندگی افراد رنگین پوست تأثیر زیادی گذاشت و باعث افزایش مدت حبس آن‌ها شد. بنابراین بین سال‌های 1972 و 2009 جمعیت زندان‌ها حدودا 700 درصد رشد کرد.

زمانی که تعداد زندانیان افزایش یافت، از نظر منطقی بسیاری از آن‌ها دچار بیماری روحی روانی بودند. مقابله با جرایم مواد مخدر باعث اسیب پذیر شدن این بیماران شد. استفاده از مواد در میان بیماران روانی رایج است. دلیل این موضوع را می‌توان اینطور بیان کرد که این کار برای آن‌ها نوعی خود درمانی محسوب می‌شود. گزارش‌ها نشان می‌دهد که حدود سه چهارم افراد زندانی که اختلالات روانی دارند، دارای اختلال در مصرف مواد نیز هستند.

همزمان، ظهور قانون قهری “پنجره های شکسته” (“broken windows” ) در دهه 1980 که در آن پلیس باید جلوی جنایات سطح پایین را می‌گرفت تا جرایم بزرگ تر اتفاق نیفتد تاثیر مستقیم در زندگی بیماران روانی داشت. به عنوان مثال شخصی که مانند بقیه رفتار نمی‌کرد یا رفتار عجیبی داشت ممکن بود به برهم زدن آرامش جامعه متهم شود یا پلیس می‌توانست شخصی را که به دستشویی دسترسی ندارد دستگیر کند چون ممکن بود در محل‌های عمومی ادرار کند. 

قوانین سخت گیرانه این تصور را که بیماران روانی خطرناک هستند، افزایش داد و به همین دلیل، همه فکر می‌کردند که پلیس باید این افراد را در خیابان‌ها دستگیر کند تا جان مردم به خطر نیفتد. چند قاضی‌ بارها اعلام کردند که از ارائه وثیقه یا پیشنهادهای دیگر به بیماران روانی می‌ترسند چون‌ آن‌ها فکر می‌کنند که این بیمار روانی ممکن است در صورت آزاد شدن مرتکب جنایتی فجیع شود. به این ترتیب افرادی که دچار اختلالات روانی هستند به مراتب بیشتر از افراد دیگر قربانی می‌شوند و از آنجا که پلیس اولین فرد مسئول و اصلی در این نوع موارد است تعجبی ندارد که بسیاری از بیماران روانی به جای درمان، دستگیر می‌شوند.

برای این که ما رویکرد اشتباه خود را نسبت به بیماری روانی اصلاح کنیم باید نگرش خود را در این زمینه تغییر دهیم و به جای این که فکر کنیم این بیماران خطرناک هستند باید آن‌ها را به عنوان افرادی ببینیم که نیاز به کمک و درمان دارند.

ادارات پلیس در سراسر کشور برنامه‌های آموزشی مختلفی را برای افسران فراهم کردند تا روش برخورد مناسب با بیماران روانی را به آن‌ها آموزش دهند. رایج ترین برنامه تیم مواجهه با بحران است که در بیش از 2500 نقطه در سراسر کشور استفاده می‌شود. با این حال شواهد تجربی کمی برای موفقیت آمیز بودن این برنامه وجود دارد و حتی مشخص نیست که آیا تنها چند ساعت آموزش می‌تواند جایگزین زور پلیس و دستگیر کردن بیماران شود یا خیر. برخی از حوزه‌های قضایی  پا را فراتر گذاشته و کارکنان بهداشت روان را برای پاسخگویی به تماس‌های 911 استخدام کردند. به عنوان مثال در شهر سنت پل مینه سوتا، مددکاران اجتماعی افسران پلیس را در تماس‌های مربوط به بهداشت روان مانند ارزیابی نیازهای بیماران، ارجاع مردم به مشاوره‌ها یا تیمارستان کمک می‌کنند و به آن‌ها در این زمینه آموزش می‌‌دهند. در شهر یوجین و ایالت ارگان  پزشکان به جای افسران مسلح بسیاری از موارد بحرانی بهداشت و روان را حل می‌کنند. همچنین برنامه‌های زیادی جایگزین حبس و زندانی کردن بیماران روانی شده است. در بیش از 300 دادگاه بهداشت روانی در سراسر کشور افرادی که با شرایطی مانند معالجه و دارو موافقت کنند و شرایط آن‌ها به طور منظم به قاضی اطلاع داده شود می‌توانند به زندان نروند.

اما آمریکا هنوز هم از یک سیستم قوی برای ارائه خدمات بهداشت و روان برخوردار نیست و این مشکل همیشه در سیستم عدالت کیفری دیده می‌شود. موضوع اصلی در بسیاری از زندان‌ها این نیست که چگونه می‌توان تعداد بیماران روانی را کاهش داد بلکه مشکل این است که چگونه می‌توان واحدهای روانپزشکی بزرگ‌ تر و بهتری را در داخل زندان‌ها ایجاد کرد.

به عنوان مثال اکنون در جزیره رایکرز (Rikers) واحدهای درمانی ویژه‌ای برای افرادی که نیاز به بستری داشته باشند یا تازه از بیمارستان روانپزشکی برگشتند، وجود دارد. افرادی که دارای بیماری روانی هستند و نهایتا در سیستم عدالت کیفری مجرم شناخته می‌شوند از حق قانونی خدمات بهداشت و روان برخوردارند ولی بهتر است تغییراتی در این سیستم صورت بگیرد. 

شاید شما فکر کنید اگر بیماران روحی روانی بتوانند در تیمارستان‌ها یا موسسات مشابه اسکان داده شوند و تحت درمان قرار بگیرند، آمار دستگیری و زندانی شدن آن‌ها کاهش خواهد یافت. اما باید به شما یادآوری کنم که شرایطی که در این بیمارستان‌ها وجود دارد شبیه بدترین زندان‌های کشور است. در واقع یادآوری شرایط گذشته کمکی به ما نمی‌کند. در عوض ما باید با مشکلات بزرگی مانند زندان‌های شلوغ و خدمات بهداشت روان روبرو شویم و ان‌ها را برطرف سازیم.